BULLETIN DE PARRAINAGE
à imprimer, à compléter et à retourner accompagné
de votre premier versement à :
Une Ecole Pour Haïti
46 avenue du Général Leclerc
93250 Villemomble
FRANCE

Vous recevrez dès reception de votre bulletin un dossier de parrainage
avec une photo de votre filleul et des informations sur son cadre de vie.

□ Oui, je veux devenir parrain/marraine.
Je m’engage pour une durée minimum d’un an. Veuillez trouver ci-joint mon premier versement mensuel de 15€.
(ce montant couvre les frais d’inscription et de scolarité de l’élève).

M. Mme. Mlle……………………………………...................................
Prénom………………………………………………………….........................
Adresse…………………………………………………….............................
Code Postal…………….. Ville…………………………..........................
Pays……………… Téléphone……………………….............................
Email…………………………………………………………...........................

Je souhaite parrainer :
□ un élève de primaire
□ un élève de secondaire
□ un professeur

Je joins mon premier versement de
15€ par chèque bancaire, postal ou mandat
(20€ pour le parrainage d’un professeur)
à l’ordre de « Une Ecole Pour Haïti »

 Pour les règlements à venir, je choisis le rythme :
□ Mensuel (15€)    □ Semestriel (90€)    □ Annuel (180€)

□ Je souhaite que mes futurs règlements soient prélevés automatiquement : faites moi parvenir les documents nécessaires.
Choisissez le prélèvement automatique, il vous évite de vous préoccuper de l’échéance de vos versements. Vous pouvez à tout moment interrompre vos versements par simple courrier.

□ Oui, je désire devenir membre de l’association « Une Ecole Pour Haïti ». Je vous joins ma cotisation annuelle de 16€.

□ Je ne peux parrainer pour l’instant mais je souhaite participer à cette œuvre et je vous joins un don de :
□ 15€     □ 30€     □ 50€     □ 100€

□ Je ne souhaite pas m’engager mais je vous remercie de m’adresser plus d’informations sur l’école.